Article Annexe 4-3

Instrument uniforme pour les demandes fondées sur les articles 25 et 26 de la directive 2019/1

☐ Demande de notification des griefs préliminaires et d'autres documents conformément à l'art. 25 de la directive 2019/1/ UE

☐ Demande d'exécution des décisions infligeant des sanctions pécuniaires ou des astreintes conformément à l'art. 26 de la directive 2019/1/ UE

A.-Autorité requérante (*)

1. Nom (*) :

2. Numéro et voie/ boite postale (*) :

3. Code postal et ville (*) :

4. Pays (*) :

5. Personne (s) à contacter (*) :

6. Téléphone. (code du pays) (code régional) (*) :

7. Fax (code du pays) (code régional) :

8. Adresse électronique (*) :

B.-Autorité requise (*)

1. Nom (*) :

2. Numéro et voie/ boite postale (*) :

3. Code postal et ville (*) :

4. Pays (*) :

5. Téléphone. (code du pays) (code régional) (*) :

6. Fax (code du pays) (code régional) :

7. Adresse électronique (*) :

C.-Destinataire

☐ Personne physique (uniquement pour les demandes en application de l'article 25 de la directive 2019/1/ UE)

1. Nom (*) :

2. Prénom (s) (*) :

3. Date de naissance :

4. Lieu de naissance :

5. Numéro et voie (*) :

6. Code postal et ville (*) :

7. Pays (*) :

8. Fax (code du pays) (code régional) :

9. Adresse électronique :

10. Autres précisions pour l'identification :

D.-En cas de demande de notification de griefs préliminaires

et d'autres documents

Nature du document

☐ Griefs préliminaires relatifs à une infraction présumée à l'article 101 ou 102 du TFUE

☐ Décision d'application de l'article 101 ou 102 du TFUE

☐ Autre acte procédural adopté dans le cadre de procédures de mise en œuvre

☐ Autre document pertinent lié à l'application de l'article 101 ou 102 du TFUE, y compris les documents relatifs à l'exécution des décisions infligeant des sanctions pécuniaires ou des astreintes

☐ Personne morale

1. Nom (*) :

2. Forme sociale (*) :

3. Nom du registre et numéro d'enregistrement (s'il y a lieu/ s'il est connu) :

4. Numéro et voie (*) :

5. Code postal et ville (*) :

6. Pays (*) :

7. Fax (code du pays) (code régional) :

8. Adresse électronique :

E.-En cas de demande d'exécution de décisions infligeant des sanctions pécuniaires ou des astreintes

1. Type de demande

☐ Sanction pécuniaire

☐ Astreinte

2. Informations sur la décision permettant l'exécution dans l'État membre de l'autorité requérante* :

3. Date à laquelle les sanctions pécuniaires ou astreintes ont été imposées :

4. Date de notification de la décision :

5. Date à laquelle la décision est devenue définitive* :

6. Date d'exigibilité de la sanction pécuniaire :

7. Montant de la sanction pécuniaire ou de l'astreinte* :

8. Montant et mode de calcul du montant à recouvrer par l'autorité requise :

9. Le cas échéant : informations sur le lieu de paiement de la sanction pécuniaire ou de l'astreinte (coordonnées de l'entité qui reçoit le paiement et numéro de compte bancaire) :

10. Informations démontrant les efforts raisonnables faits par l'autorité requérante pour exécuter la décision sur son propre territoire* :

11. Le cas échéant : raisons pour lesquelles l'autorité requérante n'a pas fait d'efforts raisonnables pour exécuter la décision sur son propre territoire :

F.-Résumé des faits et circonstances pertinents (*)

G.-Résumé de la copie de l'acte joint à notifier ou à exécuter (*)

H.-Période au cours de laquelle la notification ou l'exécution devrait avoir lieu

(telle que : les délais réglementaires ou les délais de prescription) (*)

I.-Liste des annexes

Date :

Signature et/ ou cachet :

(*) Information obligatoire (cf. art. 25-27 de la directive 2019/1)

A remplir par l'autorité requise :

J.-Clôture de la notification

Date et adresse de la notification/ de la tentative

☐ Au nom de l'autorité requise, je confirme par la présente, en cochant cette case, que la notification a été effectuée conformément à la législation et aux pratiques nationales de l'État membre de l'autorité requise

☐ Confirmation de la notification jointe

☐ Echec de la tentative de notification

☐ Le décompte des frais est joint.

Date :

Signature et/ ou cachet :

K.-Clôture du recouvrement

Date et adresse du recouvrement/ de la tentative : Click here to enter text.

☐ Le recouvrement a été effectué. Le montant demandé a pu être recouvré en totalité.

☐ Recouvrement incomplet/ Echec de la tentative de recouvrement Click here to enter text.

☐ Le décompte des frais est joint.

Date :

Signature et/ ou cachet :