Article Annexe II-1-1 (art. D232-3)

ATTESTATION NOMINATIVE DE REALISATION DE L'ENTRETIEN PREVU A L'ARTICLE L. 231-8 DU CODE DU SPORT

I.-Identification (Nom, adresse et coordonnées) de l'antenne médicale de prévention du dopage (AMPD) :

II.-Identification (Nom, prénom, date et lieu de naissance) du sportif :

III.-Motif des entretiens (Décision disciplinaire : date de notification de la sanction, durée de la sanction, motif de la sanction) :

IV.-Réalisation des entretiens (Date et lieu de réalisation de l'entretien) :

Je soussigné, Docteur,

Atteste avoir reçu, en entretien, M/ Mme … et l'avoir informé (e) des risques liés à l'usage de substances et méthodes interdites.

La présente attestation lui a été remise en main propre pour faire valoir ce que de droit. Elle est également transmise à l'AFLD ainsi qu'à la fédération compétente.

Signature