Article Annexe II-12 (art. A212-176)

DÉCLARATION DES PERSONNES DÉSIRANT ENSEIGNER, ANIMER OU ENCADRER UNE OU DES ACTIVITÉS PHYSIQUES OU SPORTIVES OU ENTRAÎNER SES PRATIQUANTS CONTRE RÉMUNÉRATION A déposer à la direction départementale de la cohésion sociale (ou direction départementale de la cohésion sociale et de la protection des populations) du département d'exercice ou de l'exercice principal. I.-Etat civil. Nom de naissance : Nom d'usage : Prénom (s) : Date et lieu de naissance : Nationalité : Pour les personnes nées à l'étranger, noms et prénoms du père et de la mère : II.-Coordonnées Adresse : Téléphone : Portable : Télécopie : Courriel : III.-Qualification. Pour les titulaires de qualifications françaises (diplômes, titres à finalité professionnelle, certificats de qualification professionnelle) : Type de qualification : Activité, spécialité : Numéro du diplôme, titre ou certificat : Date et lieu d'obtention : Si diplôme soumis à révision, date de la dernière révision : Pour les bénéficiaires d'une équivalence de diplôme (diplômes étrangers hors Union européenne et Espace économique européen) : Indiquer l'intitulé du diplôme français équivalent au diplôme du titulaire (se référer à l'attestation d'équivalence) Type de qualification : Activité, spécialité : Pour les personnes en formation (préparation d'un diplôme français) : Intitulé du diplôme préparé : Dates de début et de fin du livret de formation : Nom et adresse de l'établissement de stage : Date et fin du stage : Nom du tuteur de stage : Pour les bénéficiaires d'une autorisation d'exercice : Date de la délivrance de l'autorisation d'exercice (date du courrier ministériel) : En application de l'article R. 212-84 du code du sport, les diplômes étrangers sont admis en équivalence par le ministre chargé des sports après avis d'une commission. Par ailleurs, les personnes titulaires de qualifications soumises à recyclage doivent être à jour de cette obligation. IV.-Activités physiques ou sportives encadrées (à ne pas remplir pour les personnes en formation). Pour les salariés : Métier d'éducateur sportif exercé à titre : principal ou secondaire Nom et adresse de l'établissement d'exercice : Activité encadrée : Discipline : Dates de début et de fin d'exercice : Seules les informations connues au moment de la déclaration doivent être renseignées. Les autres informations devront être communiquées à l'administration dès qu'elles seront connues. Pour les indépendants : Métier d'éducateur sportif exercé à titre : principal ou secondaire Dénomination sociale : Forme juridique : Numéro SIRET : Adresse : Téléphone fixe : Portable : Télécopie : Courriel : Activité encadrée : Discipline : Lieu d'exercice principal : Adresse du lieu d'exercice principal : Date de début d'exercice : Nota.-Doivent être jointes à cette déclaration : - une photographie d'identité conforme aux spécifications de la norme ISO/IEC 19794-5:2005 ; - une copie d'une pièce d'identité en cours de validité ; -une copie de chacun des diplômes, titres ou certificats invoqués et, le cas échéant, de l'attestation de révision en cours de validité pour les qualifications soumises à l'obligation de recyclage ; -pour les personnes en formation, une copie de l'attestation justifiant des exigences minimales préalables à la mise en situation pédagogique et toute pièce justifiant du tutorat (convention de stage, etc.) ; -pour les bénéficiaires d'une équivalence de diplôme, une copie de l'attestation d'équivalence ; -pour les bénéficiaires d'une autorisation d'exercice, une copie de l'autorisation d'exercice ; -une déclaration sur l'honneur attestant l'exactitude des informations figurant dans la déclaration. Il doit également être en mesure de présenter une pièce d'identité ainsi que les originaux des diplômes, titres à finalité professionnelle et certificats de qualification professionnelle attestant de sa qualification. Toute personne procédant à cette déclaration fera l'objet d'une demande d'extrait de casier judiciaire (bulletin n° 2) auprès du service du casier judiciaire national, conformément à l'article 776 du code de procédure pénale. Le fichier judiciaire automatisé des auteurs d'infractions sexuelles (FIJAIS) sera également consulté, conformément à l'article 706-53-7 du même code. DÉCLARATION SUR L'HONNEUR Je soussigné (e), éducateur (trice) sportif (ive) exerçant ou souhaitant exercer (1) les fonctions prévues à l'article L. 212-1 du code du sport, déclare remplir les conditions fixées par ces dispositions et ne pas avoir fait l'objet d'une condamnation m'interdisant l'exercice de ces fonctions, en application de l'article L. 212-9 du même code. J'atteste l'exactitude des informations portées dans la présente déclaration. Date et signature

(1) Rayer la mention inutile.