Article Annexe III-1 (art. A312-1)

Déclaration relative aux équipements sportifs en application de l'article L. 312-2 du code du sport q = plusieurs choix possibles ; m = un seul choix possible Objet de la déclaration (un seul choix possible)

m CRÉATION D'UN ÉQUIPEMENT SPORTIF

m Modification d'un équipement sportif.

Préciser la nature des modifications envisagées : q Structure principale/ enveloppe q Sol q Eclairage q Isolation/ chauffage q Acoustique q Annexe (s) (vestiaires, douches, tribunes)

m Cession d'un équipement sportif.

Indiquer identité du concessionnaire : Nom : Prénom : N° : Libellé de la voie : Code postal : Ville :

m Suppression d'un équipement sportif

m Changement d'affectation d'un équipement sportif

Nouvelle affectation : m Je ne sais pas

Identité du propriétaire principal Nom : Prénom : N° : Libellé de la voie : Code postal : Ville : Type de propriétaire : m Etat ; m Région ; m Département m Commune ; m Etablissement public de coopération intercommunale ; m Etablissement d'enseignement privé m Etablissement privé commercial ; m Autre établissement public ; m Association (s) m Privé non commercial, non associatif (ex : particulier) Identité du propriétaire secondaire (identité du propriétaire du terrain s'il est différent du propriétaire du bâti) Nom : Prénom : N° : Libellé de la voie : Code postal : Ville : Type de propriétaire : m Etat ; m Région ; m Département m Commune ; m Etablissement public de coopération intercommunale ; m Etablissement d'enseignement privé m Etablissement privé commercial ; m Autre établissement public ; m Association (s) m Privé non commercial, non associatif (ex : particulier)

Caractéristiques générales de l'équipement

NOM USUEL DE L'ÉQUIPEMENT

Type d'équipement :

Localisation de l'équipement : N° : Libellé de la voie : Code postal : Ville :

Superficie de l'aire d'évolution (= l'aire de pratique à laquelle s'ajoute l'espace de sécurité qui lui est réservé exprimée en m2) : Largeur de l'aire d'évolution (exprimée en m) : Longueur de l'aire d'évolution (exprimée en m) :

Nature de l'équipement sportif

m Intérieur m Extérieur couvert m Découvert

m Découvrable m Site artificiel m Site naturel aménagé

Date de mise en service de l'équipement (année d'ouverture au public) :

Date précise //

ou

m Avant 1945 m 1945-1964 m 1965-1974 m 1975-1984 m 1985-1994 m 1995-2004

Merci de classer par ordre croissant d'utilisateurs selon le nombre d'heures d'utilisation (marquer la présence d'un utilisateur d'une croix si le classement est impossible)

Individuel (s)/ Famille (s)

Scolaires/ Universités

Clubs sportifs/ Comités/ Ligues/ Fédérations

Autre (s) association (s) et groupes divers

Locaux d'hébergement-Nombre de lits

Nombre de vestiaire (s)

sportifs

arbitre (s)/ enseignant (e) (s)

Nombre total de places assises en tribunes/ gradins (fixes et télescopiques)

L'ouverture de l'équipement est-elle exclusivement saisonnière ? (moins de six mois par an d'exploitation ou d'utilisation de l'équipement)

m Oui m Non

Nom des activité (s) physique (s) et/ ou sportive (s) praticable (s) sur l'équipement sportif (existence d'aménagements sur l'équipement permettant la pratique)

Merci d'indiquer le niveau de compétition le plus élevé depuis quatre ans ou le niveau de pratique le plus élevé (vous pouvez mettre le chiffre correspondant à l'activité pratiquée)

1 = Non défini 2 = Loisir-Entretien 3 = Scolaire 4 = Entraînement 5 = Compétition départementale 6 = Compétition régionale 7 = Compétition nationale 8 = Compétition internationale

Identité de la personne ayant établi la déclaration Nom : Prénom : N° : Libellé de la voie : Code postal : Ville : Courriel : @ Fait à : Le :// Signature (n'est pas nécessaire sur le formulaire électronique). La loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l'informatique, aux fichiers et aux libertés s'applique à ce formulaire. Les données ci-dessus sont obligatoires. La loi vous donne droit d'accès et de rectification pour les données vous concernant : pour cela, vous pouvez adresser au ministère chargé des sports (Déclaration du fichier à la CNIL, récépissé n° 1039564 du 28 septembre 2004 modifié en août 2005). La présente déclaration est à transmettre à la direction départementale de la cohésion sociale, ou à la direction départementale de la cohésion sociale et de la protection de la population, ou à la direction de la jeunesse, des sports et de la cohésion sociale du département dans lequel se situe l'équipement (coordonnées sur le site www.sports.gouv.fr). Le recensement des équipements sportifs est en ligne sur www.res.sports.gouv.fr